1.　田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの必要性
　2.　田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの目的
　3.　2020年度版改訂の概要

　4.　システムのフローチャート 

　5-1.連絡の流れ　(1) 二次医療機関紹介に該当する場合

　5-2.連絡の流れ　(2) 二次医療機関紹介に該当しない場合

　6.　二次医療機関への紹介が不要の場合の診療指針

　7.　連絡・連携の全体図

　8.　かかりつけ医での対応

　9.　参考資料

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1　CKDを早期から保健指導・医療機関受診に結び付け、住民全体の透析導入患者の減少と心血管病の予防を図る。
2　かかりつけ医を軸とし、地域の生活習慣病治療の質をより向上させる。
3　腎専門医の役割を明確にし、かかりつけ医との連携を活発化させる。また、腎専門医紹介を通じて患者の生活習慣に対する行動変容を促す。
4　CKDと糖尿病を1つの連携システムとし、糖尿病性腎症の予防を図る。特に、糖尿病専門医による早期腎症への介入により合併症撲滅を目指す。
5　活用される「病診連携システム」を目指す。

■3.  2020年度版改訂の概要 

 1.糖尿病専門医にシステム参入していただきました。

　CKDの三大原疾患は糖尿病、腎硬化症、糸球体腎炎です。本連携システムの運用を開始し、2018年度集計で腎専門医への紹介が最も多かったのは腎硬化症 （59%）であり、糖尿病性腎症（12%）は予測よりも少なく、糖尿病腎症患者に対しての介入強化が必要でした。
　そこで2020年度より、「糖尿病専門医への紹介」を連携システムとして組み込むことが実現しました。田川医療圏内で診療されている糖尿病専門医に協力いただき、糖尿病性腎症重症化予防で最も介入効果の高いと考えられる早期腎症（微量アルブミン尿期）が疑われる患者を、一次医療機関より紹介していただく連携ルートができました。
　微量アルブミン尿が多面的治療により消失することは周知の事実であり、糖尿病専門医の先生方に協力いただけることでCKD予防の大きな助けとなります。これを機に、CKD・糖尿病連携システムのさらなる活用をよろしくお願い致します。

　当システムは、一次医療機関（かかりつけ医）として 60 以上の医療機関の協力を得ていますが、二次医療機関としては昨年度まで田川市立病院 腎臓内科の 1か所のみでした。このたび糖尿病専門医の参加により、田川市立病院 糖尿病内分泌内科、社会保険田川病院 内分泌・糖尿病内科、松本病院 糖尿病外来 が専門医紹介先として二次医療機関に加わりました。それに伴い、連携システム連絡票（様式2）の送付先がそれぞれの専門機関となるため、書式の改訂が行われています。
　一次医療機関における対応としては、専門医紹介時は連携室へFAX送信し、紹介不要時は自治体に郵送する、という運用方法の大筋は前年度までの方法を踏襲しています。詳細は本冊子にてご確認ください。