田川地区CKD・糖尿病予防連携システム

最終更新日:

田川地区国民健康保険 特定健診
2020年度改訂版

田川地区CKD・糖尿病予防連携システム

                                           ※CKD(慢性腎臓病)

 

田川市、香春町、添田町、糸田町、川崎町、大任町、赤村、福智町
福岡県田川保健福祉事務所
田川医師会
田川市立病院腎臓内科

 

 田川市郡では、健康診断を心臓病や脳卒中、腎不全・透析の予防につなげるため「田川地区CKD・糖尿病予防連携システム」を平成30年4月からスタートしました。

 腎臓という臓器を通して、リスクを抱える患者さんを見逃さず、糖尿病や高血圧など生活習慣病の治療をより効果的に進められるよう、自治体・かかりつけ医・腎臓専門医が協力して取り組んでいます。

 

  

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 1. 田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの必要性
 2. 田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの目的
 3. 2020年度版改訂の概要

 4. システムのフローチャート 

 5-1.連絡の流れ (1) 二次医療機関紹介に該当する場合

 5-2.連絡の流れ (2) 二次医療機関紹介に該当しない場合

 6. 二次医療機関への紹介が不要の場合の診療指針

 7. 連絡・連携の全体図

 8. かかりつけ医での対応

 9. 参考資料


                 【様式】 ※ダウンロードし、印刷ができます。              

                     2020年度版 田川地区CKD・糖尿病予防連携システム(PDF:3.17メガバイト) 別ウインドウで開きます


 

 

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1.  田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの必要性

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(2018年4月システム立ち上げにあたって)
 田川地区(田川二次医療圏)在住の透析患者数は、人口比で比較すると全国の1.85倍と非常に多いことが統計調査で判明しました。慢性腎臓病は透析につながるだけでなく、心血管病(冠動脈疾患、脳血管障害など)の大きなリスクであることが明らかになっています。また、慢性腎臓病には高血圧症、脂質異常症といった生活習慣病が大きく影響していることから、慢性腎臓病の早期発見・早期治療は、透析患者数の抑制、心血管病の予防、生活習慣病の管理向上といった効果が期待されます。

 あわせて、国の政策として糖尿病性腎症の重症化予防が非常に重要視されています。田川地区では、新規に透析導入となる患者の約55%が糖尿病であり、全国の44%と比較しても明らかに多いことがわかっています。糖尿病性腎症の重症化予防対策を住民のみなさんに広く実施していくことは、田川地区の喫緊の課題です。
 この2つの問題に対し、旧来の

 田川地区のCKD予防連携の取り組み (2013年度より実施)

 

 田川地区糖尿病対策 (2011年度より実施)

 

 を統合し、広く活用して頂くために、2018年度より、

 田川地区CKD・糖尿病予防連携システム

として運用を開始しました。

 

 

2.  田川地区CKD・糖尿病予防連携システムの目的

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1 CKDを早期から保健指導・医療機関受診に結び付け、住民全体の透析導入患者の減少心血管病の予防を図る。
2 かかりつけ医を軸とし、地域の生活習慣病治療の質をより向上させる。
3 腎専門医の役割を明確にし、かかりつけ医との連携を活発化させる。また、腎専門医紹介を通じて患者の生活習慣に対する行動変容を促す。
4 CKDと糖尿病を1つの連携システムとし、糖尿病性腎症の予防を図る。特に、糖尿病専門医による早期腎症への介入により合併症撲滅を目指す。
5 活用される「病診連携システム」を目指す。


3.  2020年度版改訂の概要 

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 1.糖尿病専門医にシステム参入していただきました。


 CKDの三大原疾患は糖尿病、腎硬化症、糸球体腎炎です。本連携システムの運用を開始し、2018年度集計で腎専門医への紹介が最も多かったのは腎硬化症 (59%)であり、糖尿病性腎症(12%)は予測よりも少なく、糖尿病腎症患者に対しての介入強化が必要でした。
 そこで2020年度より、「糖尿病専門医への紹介」を連携システムとして組み込むことが実現しました。田川医療圏内で診療されている糖尿病専門医に協力いただき、糖尿病性腎症重症化予防で最も介入効果の高いと考えられる早期腎症(微量アルブミン尿期)が疑われる患者を、一次医療機関より紹介していただく連携ルートができました。
 微量アルブミン尿が多面的治療により消失することは周知の事実であり、糖尿病専門医の先生方に協力いただけることでCKD予防の大きな助けとなります。これを機に、CKD・糖尿病連携システムのさらなる活用をよろしくお願い致します。

 

 2.二次医療機関が増えました。

 当システムは、一次医療機関(かかりつけ医)として 60 以上の医療機関の協力を得ていますが、二次医療機関としては昨年度まで田川市立病院 腎臓内科の 1か所のみでした。このたび糖尿病専門医の参加により、田川市立病院 糖尿病内分泌内科、社会保険田川病院 内分泌・糖尿病内科、松本病院 糖尿病外来 が専門医紹介先として二次医療機関に加わりました。それに伴い、連携システム連絡票(様式2)の送付先がそれぞれの専門機関となるため、書式の改訂が行われています。
 一次医療機関における対応としては、専門医紹介時は連携室へFAX送信し、紹介不要時は自治体に郵送する、という運用方法の大筋は前年度までの方法を踏襲しています。詳細は本冊子にてご確認ください。

 

 専門領域

二次医療機関 

新患日 

  腎臓 田川市立病院  月、水、木、金 

 糖尿病

 田川市立病院

 社会保険田川病院

 (社医)療壮会 松本病院

 水

 金

 金(第2・第4)、土

 

 

 

4.  田川地区CKD・糖尿病予防連携システム フローチャート

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4 フローチャート


 

5-1.  連絡の流れ (1)二次医療機関紹介に該当する場合  

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5-1 連絡の場合 該当する場合



5-2.  連絡の流れ (2)二次医療機関紹介に該当しない場合

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 5-2 連絡の流れ 該当しない場合


6. 二次医療機関への紹介が不要の場合の診療指針

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6 二次医療機関への紹介が不要の場合の診療指針


7. 連絡・連携の全体図

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7 連絡・連携の全体図

8.  かかりつけ医での対応

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8 かかりつけ医での対応



 

9.  参考資料

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9 参考資料(1)CKDについて

9 参考資料(2) CKDの重要性

 
9 参考資料 糖尿病と、糖尿病性腎症


 

 

 

10.  協力医療機関一覧

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10 協力医療機関一覧


 

 

 

 

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(ID:716)
田川市立病院

〒825-8567  福岡県田川市大字糒1700番地2   Fax:0947-45-0715  

電話番号:0947-44-2100

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